Suivi individuel de l'état de santé des travailleurs - Médecine du travail

Liasse de 3 feuillets autocopiants identiques. Format 21 x 29,7 cm. Papier 60 g (blanc, jaune & rose). Impression bleue recto.

Conforme au modèle en annexe de l'arrêté du 16 octobre 2017 modifié par l'arrêté du 3 mars 2025 (paru au J.O.R.F du 15 mars 2025). 

Formulaire modifié applicable à partir du 1er juillet 2025. 

Attestation de suivi individuel de l'état de santé - Médecine du Travail - Réf. 543BEL182

Vendu par paquet de 100 liasses.

Avis d’aptitude réservé aux travailleurs bénéficiant d’un suivi individuel renforcé (médecine du travail) - Réf. 543BEL183

Vendu par paquet de 50 liasses.

Avis d’inaptitude - Médecine du travail - Réf. 543BEL184

Vendu par paquet de 50 liasses.

Proposition de mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement du temps de travail (médecine du travail) - Réf. 543BEL185

Vendu par paquet de 50 liasses.

Information

L’attestation de suivi individuel de l’état de santé est remise au travailleur à l’issue de chaque visite effectuée par un professionnel de santé du service de prévention et de santé au travail (à l’exception de la visite de pré-reprise).

Les avis d’aptitude et d’inaptitude sont délivrés aux travailleurs bénéficiant d’un suivi individuel renforcé, (en complément de l’attestation de suivi).

Si nécessaire, une proposition de mesures individuelles d’aménagement de poste accompagne soit l’attestation de suivi, soit l’avis d’aptitude. Elle peut également être remise après une première visite, dans l’attente de l’émission d’un avis d’inaptitude.

Conforme au modèle en annexe de l'arrêté du 16 octobre 2017 modifié par l'arrêté du 3 mars 2025 (paru au J.O.R.F du 15 mars 2025).